No segundo terço da gestação, o feto atinge um tamanho que permite avaliar sua anatomia de modo bastante detalhado. Assim, nesta fase se concentra muito a pesquisa de malformações fetais e marcadores ultrassonográficos de cromossomopatias, ou seja, doenças cromossômicas. Diversas alterações anatômicas ocorrem independente da existência de doenças cromossômicas ou genéticas, porém há malformações que são conseqüências de tais tipos de doenças. Desta forma, as alterações que, sabidamente, se associam a doenças cromossômicas são denominados de marcadores os quais se dividem em maiores e menores. Os chamados marcadores maiores são alterações que, estatisticamente, tem forte associação com determinada síndrome e, de um modo geral, costumam ser alterações graves. Contrariamente, os marcadores menores de cromossomopatias são alterações, frequentemente, discretas que possuem fraca associação com doenças cromossômicas. Uma dificuldade com a qual se depara é distinguir se os marcadores menores fazem parte de um quadro de uma doença sistêmica ou se são características normais do feto, as chamadas variações anatômicas. Como os alterações cromossômicos estão presentes em todas as células do corpo, todos os sistemas orgânicos podem estar de algum modo comprometido. Isto permite um raciocínio lógico que consiste na elevação da probabilidade de determinada alteração estar relacionada com uma cromossomopatia na medida em que haja concomitância de outras alterações, sejam menores ou maiores. Estatisticamente, quanto maior o numero de alterações presentes, maior a chance de haver uma doença cromossômica. Esta é a mesma lógica de um detetive, que à medida que encontra maior número de pistas, infere a cerca de determinada hipótese.
Mas como deve ser realizada esta pesquisa da formação fetal? O exame ultrassonográfico obstétrico morfológico realizado entre 20 e 24 semanas é a resposta. Alguns preferem nomear de exame morfogenético devido ao caráter da pesquisa de sinais de doenças de origem genética. Este é um exame que exige muita sistematização e paciência do examinador. O feto não faz “pose” para as fotografias ultrassonográficas, daí a importância de, muitas vezes, ser necessário esperar uma mudança da posição fetal para que se possa conseguir o plano anatômico adequado para avaliar inúmeras estruturas. O profissional que realiza o exame deve possuir aprofundado conhecimento da grande diversidade de doenças que acometem a gestação e os seus principais sinais que faz sugerir o diagnóstico. Porém, as alterações que podem atingir o feto são infinitas, o que impede a qualquer médico, por mais experiente e melhor formação que tenha, conhecer todos os diagnósticos possíveis. Por isso, não é nenhum demérito, e torna-se até importante, a necessidade de muitas vezes o ultrassonografista necessitar estudar melhor o caso e, também, discutir com colegas da área. Toda esta vastidão de possibilidades torna um aspecto bastante relevante: a capacidade do examinador em reconhecer a anatomia fetal normal. Examinar com muita atenção o feto em toda e qualquer gestação, permite desenvolver o conhecimento do que é normal e de suas principais variações. Uma vez que se identificam alterações deste padrão, parte-se para o raciocínio a fim de “encaixá-las” em um determinado diagnóstico. Como referido acima, quanto maior o número de alterações, maior a chance de estar associada uma cromossomopatia. Torna-se, então, muito importante definir se determinada alteração é isolada, o que geralmente tem menor associação com doença cromossômica, ou se há concomitância de outras alterações, elevando o risco. Um fator que se relaciona com esta conclusão é o tanto que o ultrassonografista se dedica ao exame. Um exame extremamente rápido reduz a possibilidade de se encontrar maior número de desvios da normalidade. Como cada alteração encontrada determina um certo grau de elevação de risco, alterações associadas produzem riscos multiplicados tornando a chance de cromossomopatias mais elevada. De modo inverso, exames bem executados e detalhados, demonstrando normalidade das estruturas anatômicas avaliadas, eleva a chance de redução de risco de doenças cromossômicas proporcionalmente, também, ao número de achados normais.
Deve-se, então, adotar uma rotina de exame, numa sistemática que permita avaliar todo o feto, sem se esquecer de nenhuma estrutura. Não importa qual a sequência escolhida, como do pólo cefálico até os pés, mas, sim, possuir uma sistemática que reduza a chance de esquecer algum detalhe. Muito válido é possuir um check-list para se certificar que todo o feto foi devidamente avaliado.
Importante ressaltar que, apesar do segundo trimestre de gravidez ser um momento ideal para se avaliar a anatomia fetal, não são todas as estruturas anatômicas e nem todas as malformações que são melhor identificadas nesta fase da gravidez. Por, exemplo, alterações cardíacas, renais e cerebrais, podem ser identificadas no segundo trimestre, mas têm no terceiro trimestre, uma maior facilidade de identificação devido à maior evidência proporcionada pelo crescimento. As alterações intestinais são tipicamente identificadas no terceiro trimestre. Outras alterações podem surgir em fases mais tardias, como, por exemplo, as infecções e, por isso, determinar alterações também tardias. Já outras doenças exibem características intermitentes, como, por exemplo, a hérnia diafragmática, fazendo que ora haja presença de alças intestinais dentro do tórax exibindo peristaltismo, local este extremamente atípico, ora as alças “retornam” ao abdome impedindo ao ultrassonografista de fazer o diagnóstico desta grosseira malformação.
A figura 1 abaixo demonstra imagens de algumas partes do feto que compreendem o estudo morfológico.
Imagens ultrassonográficas realizadas pela técnica via abdominal para estudo morfológico exibindo alguns planos de corte padrão: A) polo cefálico; B) lábios e nariz; C) face; D) perfil da face, E) coluna vertebral ; F) imagem das 4 câmaras cardíacas; G) abdome; H) mão e antebraço; I) membro inferior.
Sabe-se que o comprimento do colo uterino se associa com o risco de parto prematuro. Há uma relação inversamente proporcional de quanto menor o comprimento do colo uterino, maior o risco de parto prematuro no segundo trimestre de gravidez, identificação esta conseguida por ultrassonografia via transvaginal. Não há consenso de qual valor do comprimento uterino que seja o mais adequado para servir de referência para se adotar medidas preventivas do parto prematuro, como, por exemplo, uso de progesterona. Porém, o valor de referência mais aceito como elevação de risco de prematuridade é comprimento inferior ao 2,5 cm. Mais importante que o comprimento do colo uterino como preditor de prematuridade é uma história deste fenômeno em gestação anterior que, somada ao achado de colo curto, eleva ainda mais o risco. Não obstante, a cultura atual de nossa sociedade é ter poucos filhos, fazendo com que muitas mulheres não possuam uma história obstétrica que sirva de referência. Daí o crescente valor da mensuração do colo uterino, via ultrassom transvaginal, no segundo trimestre de gravidez. A figura 2 abaixo demonstra o aspecto ultrassonográfico de um colo uterino normal.
Técnica transvaginal demonstrando imagem ultrassonográfica do colo uterino exibindo a medição de seu comprimento (pontilhados amarelos)
A ultrassonografia é um método que apresenta limitações. Trata-se de uma ferramenta diagnóstica que não produz imagem real das estruturas estudadas, mas representativas de tais estruturas. Acrescido a isso, algumas doenças podem se iniciar, ou exibir sinais, em momentos cronológicos posteriores ao da realização do exame. Não se pode esquecer, ainda, da intermitência de achados ecográficos de algumas doenças que podem acometer o feto, dificultando o diagnóstico. Há fatores que independem da vontade do examinador e que, claramente, reduzem a qualidade da imagem, como a obesidade materna, pela interposição de espessas camadas da parede abdominal materna dificultando a penetração do som e a redução do volume do liquido amniótico (o liquido é um ótimo condutor do som, servindo, por isso, como meio de contraste natural que uma vez reduzido, piora a qualidade da imagem). Por tudo isso, a humildade é a palavra chave para o ultrassonografista, que precisa se dedicar muito ao exame, bem como com sua formação. E, de outro lado, a compreensão das pacientes quanto a tais limitações favorecem uma saudável relação médico-paciente.
