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quinta-feira, 19 de julho de 2018

Perda gestacional: tratamentos e autoconhecimento


Mais do que passar por uma experiência difícil, tirar pontos positivos de cada vivência é possível e imprescindível! Hoje após 6 meses da minha perda gestacional vejo o quanto mudei de lá para cá, o quanto me fortaleci, o quanto me conheci e o quanto isso contribuiu em vários pilares da minha vida. No princípio de tudo não conseguia me imaginar em tal momento, era tudo escuro e triste, mas sim, hoje me sinto bem, muito bem, e com outra visão da vida! 


segunda-feira, 25 de junho de 2018

Perda Gestacional: Rede de apoio


Assim que contei da minha perda gestacional para a família e também em minhas redes sociais apareceram muitas pessoas, MUITAS, que haviam passado por essa situação. Fiquei impressionada com tantos relatos de pessoas que já viveram perdas e com a rede de apoio que se formou ao meu redor. Sou muitíssimo grata a cada mensagem que recebi, a cada visita, a cada abraço, a cada presente fofo, a cada oração, a cada TUDO que possam ter oferecido de coração para que eu me sentisse melhor. Com certeza isso fez muita diferença para mim. Por mais que eu tenha buscado internamente forças para me recuperar, a minha rede de pessoas queridas me deixou muito bem amparada.

Abriu-se uma cortina em minha vida: muitas famílias perdem seus bebezinhos. A partir deste dia apareceram muitas mulheres que já haviam vivido o aborto e que vieram me procurar para conversar e contar um pouco das suas histórias e tentar me ajudar com as experiências vividas. Percebi que muitas delas viveram o aborto de forma silenciosa, sem amigos e familiares saberem. Algumas eram tão próximas e eu não imaginava as histórias que já haviam passado. Por isso resolvi escrever muitas coisas sobre o que vivi pois estes textos podem ajudar a quem passou, de maneira silenciosa ou não, por esta situação, e também, me ajudam pois escrever me faz um bem daqueles e posso fazer parte da rede de apoio de pessoas que talvez eu nem vá conhecer! O primeiro texto foi sobre como descobri que havia perdido o bebê e a mudança que isso causou em minha vida.


terça-feira, 29 de maio de 2018

Perda gestacional: o princípio de uma nova fase de vida

Difícil até iniciar esse texto, mas quero muito escrever para vocês sobre o acontecido. Levei algum tempo para assimilar tudo o que passou e ter forças para escrever. No final de 2017, após muitas tentativas, veio a notícia de que estávamos grávidos. Nos preparamos muito para receber esse filho, bem como a Nina, minha filha. Mudamos de apartamento para poder caber mais pessoinhas lindas com tranquilidade (antes mesmo de engravidar), programamos o nosso ano de 2018, escolhemos um nome de menina e um de menino, sonhamos, planejamos e amamos estar grávidos novamente! Em minha intuição era um menino, e se chamaria Saulo (significado: aquele que foi muito desejado, que foi pedido insistentemente, aquele que foi conseguido através de orações).

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quarta-feira, 14 de fevereiro de 2018

Desvendando o sexo do bebê no exame de Translucência nucal


A grande maioria das mamães fica ansiosa para saber o sexo do bebê, não é?! Alguns médicos “chutam” no exame de translucência nucal, mas não costumam dar 100% de certeza. Sabe por que? Porque os órgãos genitais do bebê ainda não estão formados!
Não sou médica, mas pelo que li e pelo que médicos me falaram nas duas gestações, geralmente só a partir de 14 semanas que é possível perceber através de ultrassons as diferenças dos órgãos sexuais masculino e feminino. 
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Menino ou Menina?

segunda-feira, 31 de julho de 2017

Ultrassonografia no segundo trimestre de gravidez: o que precisa ser avaliado?



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Fonte: Flávio Siqueira
No segundo terço da gestação, o feto atinge um tamanho que permite avaliar sua anatomia de modo bastante detalhado. Assim, nesta fase se concentra muito a pesquisa de malformações fetais e marcadores ultrassonográficos de cromossomopatias, ou seja, doenças cromossômicas. Diversas alterações anatômicas ocorrem independente da existência de doenças cromossômicas ou genéticas, porém há malformações que são conseqüências de tais tipos de doenças. Desta forma, as alterações que, sabidamente, se associam a doenças cromossômicas são denominados de marcadores os quais se dividem em maiores e menores. Os chamados marcadores maiores são alterações que, estatisticamente, tem forte associação com determinada síndrome e, de um modo geral, costumam ser alterações graves. Contrariamente, os marcadores menores de cromossomopatias são alterações, frequentemente, discretas que possuem fraca associação com doenças cromossômicas. Uma dificuldade com a qual se depara é distinguir se os marcadores menores fazem parte de um quadro de uma doença sistêmica ou se são características normais do feto, as chamadas variações anatômicas. Como os alterações cromossômicos estão presentes em todas as células do corpo, todos os sistemas orgânicos podem estar de algum modo comprometido. Isto permite um raciocínio lógico que consiste na elevação da probabilidade de determinada alteração estar relacionada com uma cromossomopatia na medida em que haja concomitância de outras alterações, sejam menores ou maiores. Estatisticamente, quanto maior o numero de alterações presentes, maior a chance de haver uma doença cromossômica. Esta é a mesma lógica de um detetive, que à medida que encontra maior número de pistas, infere a cerca de determinada hipótese.

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Fonte: A gravidez
Mas como deve ser realizada esta pesquisa da formação fetal? O exame ultrassonográfico obstétrico morfológico realizado entre 20 e 24 semanas é a resposta. Alguns preferem nomear de exame morfogenético devido ao caráter da pesquisa de sinais de doenças de origem genética. Este é um exame que exige muita sistematização e paciência do examinador. O feto não faz “pose” para as fotografias ultrassonográficas, daí a importância de, muitas vezes, ser necessário esperar uma mudança da posição fetal para que se possa conseguir o plano anatômico adequado para avaliar inúmeras estruturas. O profissional que realiza o exame deve possuir aprofundado conhecimento da grande diversidade de doenças que acometem a gestação e os seus principais sinais que faz sugerir o diagnóstico. Porém, as alterações que podem atingir o feto são infinitas, o que impede a qualquer médico, por mais experiente e melhor formação que tenha, conhecer todos os diagnósticos possíveis. Por isso, não é nenhum demérito, e torna-se até importante, a necessidade de muitas vezes o ultrassonografista necessitar estudar melhor o caso e, também, discutir com colegas da área. Toda esta vastidão de possibilidades torna um aspecto bastante relevante: a capacidade do examinador em reconhecer a anatomia fetal normal. Examinar com muita atenção o feto em toda e qualquer gestação, permite desenvolver o conhecimento do que é normal e de suas principais variações. Uma vez que se identificam alterações deste padrão, parte-se para o raciocínio a fim de “encaixá-las” em um determinado diagnóstico. Como referido acima, quanto maior o número de alterações, maior a chance de estar associada uma cromossomopatia. Torna-se, então, muito importante definir se determinada alteração é isolada, o que geralmente tem menor associação com doença cromossômica, ou se há concomitância de outras alterações, elevando o risco. Um fator que se relaciona com esta conclusão é o tanto que o ultrassonografista se dedica ao exame. Um exame extremamente rápido reduz a possibilidade de se encontrar maior número de desvios da normalidade. Como cada alteração encontrada determina um certo grau de elevação de risco, alterações associadas produzem riscos multiplicados tornando a chance de cromossomopatias mais elevada. De modo inverso, exames bem executados e detalhados, demonstrando normalidade das estruturas anatômicas avaliadas, eleva a chance de redução de risco de doenças cromossômicas proporcionalmente, também, ao número de achados normais.

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Deve-se, então, adotar uma rotina de exame, numa sistemática que permita avaliar todo o feto, sem se esquecer de nenhuma estrutura. Não importa qual a sequência escolhida, como do pólo cefálico até os pés, mas, sim, possuir uma sistemática que reduza a chance de esquecer algum detalhe. Muito válido é possuir um check-list para se certificar que todo o feto foi devidamente avaliado.

Importante ressaltar que, apesar do segundo trimestre de gravidez ser um momento ideal para se avaliar a anatomia fetal, não são todas as estruturas anatômicas e nem todas as malformações que são melhor identificadas nesta fase da gravidez. Por, exemplo, alterações cardíacas, renais e cerebrais, podem ser identificadas no segundo trimestre, mas têm no terceiro trimestre, uma maior facilidade de identificação devido à maior evidência proporcionada pelo crescimento. As alterações intestinais são tipicamente identificadas no terceiro trimestre. Outras alterações podem surgir em fases mais tardias, como, por exemplo, as infecções e, por isso, determinar alterações também tardias. Já outras doenças exibem características intermitentes, como, por exemplo, a hérnia diafragmática, fazendo que ora haja presença de alças intestinais dentro do tórax exibindo peristaltismo, local este extremamente atípico, ora as alças “retornam” ao abdome impedindo ao ultrassonografista de fazer o diagnóstico desta grosseira malformação.

A figura 1 abaixo demonstra imagens de algumas partes do feto que compreendem o estudo morfológico.
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Imagens ultrassonográficas realizadas pela técnica via abdominal para estudo morfológico exibindo alguns planos de corte padrão: A) polo cefálico; B) lábios e nariz; C) face; D) perfil da face, E) coluna vertebral ; F) imagem das 4 câmaras cardíacas; G) abdome; H) mão e antebraço; I) membro inferior.


Sabe-se que o comprimento do colo uterino se associa com o risco de parto prematuro. Há uma relação inversamente proporcional de quanto menor o comprimento do colo uterino, maior o risco de parto prematuro no segundo trimestre de gravidez, identificação esta conseguida por ultrassonografia via transvaginal. Não há consenso de qual valor do comprimento uterino que seja o mais adequado para servir de referência para se adotar medidas preventivas do parto prematuro, como, por exemplo, uso de progesterona. Porém, o valor de referência mais aceito como elevação de risco de prematuridade é comprimento inferior ao 2,5 cm. Mais importante que o comprimento do colo uterino como preditor de prematuridade é uma história deste fenômeno em gestação anterior que, somada ao achado de colo curto, eleva ainda mais o risco. Não obstante, a cultura atual de nossa sociedade é ter poucos filhos, fazendo com que muitas mulheres não possuam uma história obstétrica que sirva de referência. Daí o crescente valor da mensuração do colo uterino, via ultrassom transvaginal, no segundo trimestre de gravidez. A figura 2 abaixo demonstra o aspecto ultrassonográfico de um colo uterino normal.

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Técnica transvaginal demonstrando imagem ultrassonográfica do colo uterino exibindo a medição de seu comprimento (pontilhados amarelos) 

A ultrassonografia é um método que apresenta limitações. Trata-se de uma ferramenta diagnóstica que não produz imagem real das estruturas estudadas, mas representativas de tais estruturas. Acrescido a isso, algumas doenças podem se iniciar, ou exibir sinais, em momentos cronológicos posteriores ao da realização do exame. Não se pode esquecer, ainda, da intermitência de achados ecográficos de algumas doenças que podem acometer o feto, dificultando o diagnóstico. Há fatores que independem da vontade do examinador e que, claramente, reduzem a qualidade da imagem, como a obesidade materna, pela interposição de espessas camadas da parede abdominal materna dificultando a penetração do som e a redução do volume do liquido amniótico (o liquido é um ótimo condutor do som, servindo, por isso, como meio de contraste natural que uma vez reduzido, piora a qualidade da imagem). Por tudo isso, a humildade é a palavra chave para o ultrassonografista, que precisa se dedicar muito ao exame, bem como com sua formação. E, de outro lado, a compreensão das pacientes quanto a tais limitações favorecem uma saudável relação médico-paciente.


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segunda-feira, 29 de maio de 2017

Ultrassonografia no primeiro trimestre de gravidez: qual a sua importância?


A ultrassonografia é um importante método de avaliação da gestação ao longo de todo o período gestacional. Cada trimestre tem os seus aspectos mais importantes que devem ser investigados. Abordaremos aqui questões relacionadas ao primeiro trimestre.

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A gravidez é um contínuo, um processo evolutivo. É como um filme, sendo que o ultrassom permite fotografar momentos que permitem inferir a respeito da saúde fetal.

Vivemos num mundo em que a velocidade da troca de informações é muito elevada, havendo uma demanda da sociedade em tomar conhecimento, o mais rápido possível, de tudo que possa estar ocorrendo. Haja vista o sucesso que a telefonia móvel obtém desde o seu surgimento. Como estamos situados neste contexto, existe igual demanda por precoce informação a respeito da saúde da criança que chegará. Isto é, em certo grau, propiciado pela ultrassonografia, mais notadamente expresso já no primeiro trimestre de gravidez, quando inúmeros questionamentos já são formulados.

A principal pergunta a ser respondida em qualquer decisão que se seja necessária tomar é: qual a idade gestacional? Calcula-se a idade gestacional, principalmente, baseando-se tanto pela data do início do último período menstrual quanto pelas medidas fetais durante a ultrassonografia. Comprovadamente este último método é o mais confiável. Sabe-se que na fase inicial da gravidez, o embrião exibe crescimento corporal numa velocidade muito grande, chegando a cerca de 1 mm por dia. Já no último trimestre, estrutura como o fêmur que é importante parâmetro da determinação da idade gestacional, cresce cerca de 1 mm por semana. Além disso, no primeiro trimestre os embriões e fetos apresentam grande semelhança de tamanho, ao passo que no último trimestre de gravidez o feto pode exibir características familiares, tornando-se maior ou menor que a média para a idade gestacional. É aceitável uma discordância nas mensurações entre dois ultrassonografistas experientes de cerca de 1mm. Como o cálculo da idade gestacional é baseado no tamanho do embrião e de estruturas fetais, sabe-se que um erro de 1 mm na fase inicial significa um dia de discordância, o que é desprezível. Já na fase final, 1 mm pode significar um erro de uma semana, o que é inadequado. Aliado a isto, no terceiro trimestre, o maior ou menor tamanho pode não significar idade gestacional mais avançada ou mais nova, caso o feto exiba crescimento relacionado com a composição genética familiar ou, até mesmo, problemas relacionados a crescimento. Assim, é muito importante que em toda gravidez seja realizado uma ultrassonografia no primeiro trimestre de evolução para que se tenha certeza da idade gestacional. Isto baseará todas as futuras decisões na gravidez. Deve ser ressaltado que uma vez determinada a idade gestacional, ela não se modifica por exames posteriores discordantes. Se ultrassonografias posteriores concluírem uma idade gestacional maior que o esperado em relação ao primeiro exame realizado no primeiro trimestre de gravidez, significa, simplesmente, que o feto cresceu acima da média. O mesmo raciocínio é realizado para o crescimento menor que o esperado nos exames seriados.

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Durante o primeiro trimestre de gravidez se dá, praticamente, toda a formação do fetal. A partir daí, ocorre o crescimento dos órgãos e a obtenção da maturidade que permitirá um adequando funcionamento após o nascimento. Assim, nesta fase da gestação, pode-se avaliar a anatomia fetal, compreendendo que é um estudo bem mais limitado do que se consegue no segundo trimestre de gravidez. Isto porque as estruturas são pequenas, além de se apresentar em estágios evolutivos bem precoces, sendo que se modificarão ao longo da gravidez. O chamado estudo morfológico do primeiro trimestre permite identificar diversas malformações, geralmente aquelas que exibem um caráter mais grosseiro. Nesta época, é passível de se realizar uma análise da formação dos principais sistemas orgânicos.

Dentre a avaliação anatômica do primeiro trimestre, a mensuração da translucência nucal (TN), possui relevante valor. Como demonstrado na figura abaixo, a TN é a presença de uma certa quantidade de líquido que os fetos possuem, entre a pele o tecido adiposo que recobre a coluna. Esta coleção líquida deve ser medida entre 11 e 13 semanas e 6 dias de idade gestacional e regride após 14 semanas de gravidez. O correto é medi-la quando o feto apresentar uma medida do comprimento cabeça-nádegas entre 45 e 84 mm. O valor de normalidade da TN varia de acordo com a idade gestacional, por isso deve ser evitado considerar valor fixo de referência para definir quanto à normalidade ou não do tamanho desta estrutura. Existem tabelas contemplando os valores de normalidade em relação à idade gestacional, bem como softwares, que podem ser utilizados no referenciamento do tamanho da TN. Deve ficar bem entendido que uma TN aumentada não significa diagnóstico de malformação nem de síndromes. Uma medida elevada significa risco aumentado de tais situações, mas jamais diagnóstico de certeza. A medida de TN é um método de rastreamento, jamais pode ser considerado um método diagnóstico. Sabe-se que diversas doenças cursam com o aumento da espessura da TN, mais notadamente a síndrome de Down e doenças cardíacas. Daí, o risco dessas inúmeras doenças elevarem diante de tal achado.

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Vale a pena um esclarecimento quanto ao conceito de elevação de risco. Quando se diz que um risco para, por exemplo, a presença de síndrome de Down elevou diante de uma medida da TN elevada para a idade gestacional, não significa que há maior chance da criança possuir síndrome de Down, ao invés de nascer saudável. O risco de uma síndrome de Down se eleva com o avançar da idade materna, independente se é primeira gestação ou não. Hipoteticamente, podemos dizer que o risco de síndrome de Down para uma grávida de 30 anos de idade seja de 1/600 nascimentos vivos ao passo que tal risco seja de 1/60 para uma grávida com 40 anos de idade. Pode-se notar que o risco elevou em 10X de 30 para 40 anos de idade, mas a chance da criança da gestante de 40 anos de possuir síndrome de Down é de 1,7% ao passo que de não possuir é de 98,3%.
Dentro do contexto de obtenção de informação em menor tempo possível, surge a ansiedade do casal e sua família quanto a saber qual o sexo da criança já no primeiro trimestre de gravidez. Nesta fase da gestação, durante o período em que se faz a mensuração da TN, já é possível observar a genitália, porém isto não significa que seja possível determinar o sexo. Isto porque, nesta fase da gestação, ambos os sexos possuem a estrutura chamada de tubérculo genital e que é idêntica entre as meninas e os meninos. A única diferença que pode estar presente encontra-se no ângulo entre o tubérculo genital e a pele dorsal lombo-sacra. Como na figura abaixo, os meninos tendem a possuir um ângulo maior que 30° enquanto que as meninas tendem a exibir um ângulo menor que 30°. Este é o motivo pelo qual não se pode determinar com certeza o sexo nesta fase da gravidez. Os trabalhos científicos calculam que este método de determinação tem um percentual de acerto médio de cerca de 85%. Este percentual varia de acordo com a idade gestacional, sendo menor em torno de 11 semanas e se elevando gradualmente até 14 semanas. Esta precaução de não afirmar o sexo nesta fase da gravidez é simplesmente para aguardar o natural processo evolutivo, que, muitas vezes, por ansiedade, almeja-se conhecer o que ainda está sendo formado. A partir de 16 semanas de idade gestacional, obtém-se grande sucesso na determinação do sexo fetal, cientes de que, quanto mais evoluída a gestação, mais confiável é este diagnóstico.


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